Главный врач ЦОВП Храпунова С.А.
Зам.главного врача по КЭР ЦОВП Боба В.И.
Зав. отделением ОВП Воронцова В.Э.
Врач общей практики ЦОВП Ладанов Г.Г,
Наш опрос
Как вам качество обслуживания?

Голосование
Единый телефонный номер контактного центра Губернатора Московской области

8-800-550-50-30


 

Заявление о выборе медицинской организации

Скачать

zayavlenie.doc [37 Kb] (cкачиваний: 17)

 

 

Пример Бланка

 

                                                        

Главному врачу

                              Храпуновой С.А.         

                                                       (Ф.И.О.)

                                           от _____________________________

                                             _____________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выборе медицинской организации

 

Я, _______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________, место рождения ______________________,

                число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ______________________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной  помощи  к

                     ГБУЗ МО "Орехово-Зуевский центр общей врачебной (семейной) практики”                 ,                                                         

                 (полное название медицинской организации)

                        МО Орехово-Зуевский р-он д.Савинская д37а                     .

                          (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ___________________

выдан страховой медицинской организацией __________________________________

"__" __________ года.

Домашний адрес: ___________________________________________________________

                    по месту жительства, по месту пребывания, по месту

                         фактического проживания без регистрации

                                   (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ______________________________________________,

дата регистрации ____________________

Прикреплен к медицинской организации ______________________________________

                                              (наименование)

___________________________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен  к

медицинской организации).

Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________

серия __________ N _____________, выдан "__" __________ года ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской  организации  для  получения

первичной медико-санитарной помощи.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по   участковому

принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

 

"__" ________ 20__ года                    Подпись __________ (__________)

                                                                (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" ____________ 20__ года _____:_____

 

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" ________ 20__ года гражданина ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

Участок N ________________ Врач: __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

 

Отказать в прикреплении в связи ___________________________________________

___________________________________________________________________________

 

_________________/_______________________

    (подпись)      (ФИО главного врача)

 

"___" _____________ 20__ года

 

М.П.

 

По требованию заявителя копия заявления с решением главного  врача  выдана на руки.

 

"__" __________ 20__ года получил копию заявления __________/______________

                                                 (подпись)       (ФИО)

 

Ознакомлен с перечнем согласно п. 8 Порядка ______________/________________

                                             (подпись)         (ФИО)