- Структура организации
- Режим работы
- Контакты вышестоящих орг.
- Лекарственное обеспечение
- Стандарты мед помощи
- Диспансеризация
- Условия оказания мед. помощи
- Виды оказания мед. помощи
- Показатели доступности и кач
- Документы при обращении
- Выбор мед организации
- Наш медицинский персонал
- Федеральный закон
- Нормативная документация
- Платные мед.услуги
- Узи
- Для пациентов
- Прививки
- Анализы
- Флюорография
- Инфекц. заболевания
- Домовые хозяйства
- Регламент
- Список врачей
- Доступность для инвалидов
- Вакансии
- Жалобы и предложения
- Стандарт работы
- Страховые компании
- Отзывы
- О нас
Единый телефонный номер контактного центра Губернатора Московской области122
Сообщение. Пилотный проект. Данная форма не предназначена для приема обращений граждан в порядке Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и предоставляет возможность направить электронное сообщение в рамках реализации пилотного проекта по внедрению «Единого окна цифровой обратной связи». Ответ на сообщение будет направлен не позднее 8 рабочих дней после дня его регистрации, а по отдельным тематикам – в укороченные сроки.
Заявление о выборе медицинской организации
Скачать
Пример Бланка
Главному врачу
Храпуновой С.А.
(Ф.И.О.)
от _____________________________
_____________________________
(Ф.И.О. полностью)
о выборе медицинской организации
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _____________________, место рождения ______________________,
число, месяц, год
пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),
гражданство ______________________________________________________________,
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к
ГБУЗ МО "Орехово-Зуевский центр общей врачебной (семейной) практики” ,
(полное название медицинской организации)
МО Орехово-Зуевский р-он д.Савинская д37а .
(адрес местонахождения)
Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N ___________________
выдан страховой медицинской организацией __________________________________
"__" __________ года.
Домашний адрес: ___________________________________________________________
по месту жительства, по месту пребывания, по месту
фактического проживания без регистрации
(нужное подчеркнуть)
Адрес по месту регистрации: ______________________________________________,
дата регистрации ____________________
Прикреплен к медицинской организации ______________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к
медицинской организации).
Вид документа, удостоверяющего личность: __________________________________
серия __________ N _____________, выдан "__" __________ года ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи.
С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому
принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
"__" ________ 20__ года Подпись __________ (__________)
(Ф.И.О.)
Дата и время регистрации заявления: "__" ____________ 20__ года _____:_____
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Прикрепить с "01" ________ 20__ года гражданина ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Участок N ________________ Врач: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Отказать в прикреплении в связи ___________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________/_______________________
(подпись) (ФИО главного врача)
"___" _____________ 20__ года
М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.
"__" __________ 20__ года получил копию заявления __________/______________
(подпись) (ФИО)
Ознакомлен с перечнем согласно п. 8 Порядка ______________/________________
(подпись) (ФИО)